La farmacodipendenza rappresenta
un fenomeno pluridimensionale derivante dalla somministrazione ed interazione di
una vasta gamma di fattori , variabile da caso a caso, quali. fattori
individuali, personali (intesi nel senso della complessa unità psico-fisica
della persona), fattori familiari , fattori socio-ambientali.
Molteplice quindi deve essere il
momento di intervento e comunque tale da coinvolgere tutte le componenti della
collettività e non solo quella , per così dire
“tecnica”, rappresentata dal medico. Infatti l’intervento medico
e/o di emergenza spesso è destinata a fallire se non inserito in una più ampia
strategia d’azione , strutturalmente valida e finalisticamente
bene coordinata.
Le cause che portano all’uso e
abuso di droghe sono molteplici, sul piano clinico sono individuabili diverse
forme che differiscono tra loro non solo per l’aspetto della fenomenologia, ma
anche perchè riconoscono fattori motivazionali diversi e diversa implicazione
psicologica, comportamentale, individuale e sociale.
Distinguiamo:
Lo Sperimentatore
persona che ha avuto contatti
sporadici con la droga o per curiosità o perchè non ha saputo o potuto
sottrarsi alla pressione del gruppo di appartenenza.
Il Consumatore Occasionale
che ha esperienze saltuarie con la
droga, che ha ancora la possibilità di astenersi se lo ritiene utile e
necessario. In questo caso non vi è alterazione della struttura psichica e nei
rapporti sociali.
Il Consumatore regolare
distinto in lieve, medio o forte a
seconda del quantitativo consumato. Pur avendo desiderio ad assumere droga e
quindi manifestando un certo grado di dipendenza psichica e fisica, riesce a
mantenere rapporti interpersonali nel proprio ambiente
Il tossicodipendente
questi prova un desiderio
compulsivo o impulsivo ad assumere la sostanza procurandosela con tutti i mezzi
e a tutti i costi, presenta forte dipendenza psichica e fisica, con notevole
indebolimento dei legami ed interessi con la realtà che lo circonda con effetti
lesivi individuali e sociali.
L’uso di droga provoca una
patologia diretta, legata cioè alla tossicità specifica della sostanza, ed una
patologia indiretta o secondaria, legata alle modalità di assunzione della
droga.
In sintesi:
a) Intossicazione acuta per
sovradosaggio (over-dose);
b) Sindrome da astinenza;
c) Reazioni psicotiche, a breve
termine da droghe psicolateranti;
d) Intossicazione cronica legate
all’assunzione prolungata;
e) Complicanze legate
all’assunzione per via parenterale:
-per azione di
sostanze additive (talco, striknina,chinino)
-per uso di
siringhe ed aghi non sterili (epatiti B-C), endocarditi (infezione a livello del
muscolo cardiaco), tromboflebiti (coaguli di sangue a livello di grossi vasi
sanguigni con conseguente interessamento dell’arto colpito), ascessi polmonari
(infezione purulenta, formazione di pus a livello polmonare), infezioni veneree
(es: lue = infezione a livello genitale purulenta ed altamente infettante),
tetano.
f) complicanze legate allo stile
di vita del tossicodipendente:
-malnutrizione,
-processi
infettivi HIV,
-lesioni
traumatiche (inc. stradali o altro),
g) aggravamento di malattie o
disfunzioni preesistenti e/o concomitanti.
La crescente diffusione dell’uso
non terapeutico di sostanze stupefacenti ha fatto si che il VDS si trovi sempre
più spesso chiamato ad affrontare situazioni di emergenza legate più o meno
direttamente alla farmacodipendenza.
Tutte le droghe (vedi elenco)
possono determinare uno stato di intossicazione acuta la cui gravità dipende
sia dal tipo di sostanza, sia dal dosaggio ed ancora dalla via di
somministrazione, grado di tolleranza, condizioni fisiche del soggetto,
assunzione contemporanea o in aggiunta di altre droghe.
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Elenco delle sostanze che
provocano più frequentemente intossicazioni
-Sindrome da
over-dose
-sindrome da
astinenza
-sindrome da
patologia secondaria.
Spesso non è facile individuare
se il soggetto che si ha di fronte è un tossicodipendente, il suo grado di
dipendenza (saltuario, cronico), la forma di dipendenza.
Può risultare utile.
-ritrovare
addosso o nelle immediate vicinanze del soggetto : siringhe, fiale, lacci,
tubetti di farmaci.
-valutare i
segni di iniezione in varie sedi, il numero dei buchi può essere utile
indirizzo sul grado di dipendenza.
-fibrosi
(accumulo di tessuto fibrotico), delle vene delle braccia o delle gambe.
-lesioni
cutanee (discromie).
-pustole
(vescicole o bolle piene di liquido =pus)
-escare (zone
circoscritte di cellule morte).
In genere le varie lesioni cutanee
rilevano nel loro complesso che si è di fronte ad un forte consumatore, anche
la valutazione del cavo orale può essere di aiuto:
-mancanza di qualche elemento
dentario,
-carie diffuse,
-mancanza di igiene orale,
ect.
possono indirizzare verso un
tossicodipendente eroinomane.
-il rossore (iperemia) della
mucosa nasale associata o meno a perforazione del setto è presente in coloro
che assumono droga (cocaina) per via nasale.
-iperemia congiuntivale (rossore
della congiuntiva oculare) o delle mucose orali si nota nei fumatori cronici di
canapa indiana o suoi derivati e nei consumatori di inalati (solventi vari).
Una prima classificazione permette
di distinguere tra paziente calmo e paziente agitato.
Se il pz è calmo, tranquillo o
assente si può ipotizzare una recente assunzione di: eroina, barbiturici
o allucinogeni.
Se il pz è inquieto o agitato,
tachicardico, talora febbrile, ansioso, irritabile, ostile sino alla aggressività
è allora ipotizzabile l’uso di anfetamine o cocaina oppure di LSD oppure una
sindrome da astinenza da barbiturici, eroina, marijuana.
a) Nel pz calmo si può
riscontrare:
-coma, con
diminuzione ed in alcuni casi abolizione dello stato di coscienza,con o senza
depressione respiratoria (riduzione della frequenza respiratoria), cianosi
(colorazione bluastra delle mucose), schok (riduzione della pressione arteriosa,
riduzione del flusso sanguigno, confusione mentale, ect). Questo quadro può
evidenziare un over-dose da oppiacei.
-miosi serrata
(restrizione della pupilla)
-sonnolenza,
apatia (indifferente, indolente), stato depressivo, idee suicide, questo quadro
può rappresentare un’astinenza da anfetamine o cocaina.
-apatia
estrema, distacco dalla realtà, può rilevare un quadro di consumatori di
marijuana,
-senso di
stordimento, cefalea, vertigini, possono rilevare un impiego di sostanze
inalanti quali: benzine, solventi, colle da modellistica.
b) Nel pz “agitato” possiamo
riscontrare:-ipertensione arteriosa (da anfetamine),
-fini
tremori a riposo ( da anfetamine, allucinogeni),
-tremori
grossolani (astinenza da eroina, barbiturici),
-quadro
psicotico (disordini del pensiero), (intossicazione da anfetamine , cocaina,
marijuana),
-stato
confusionale (intossicazione da anticolinergici =farmaci usati come
preanestetici= atropina, scopolamina, iosciamina).Oltre ad un esame obiettivo,
per meglio definire il tipo di intossicazione ci si avvale degli esami di
laboratorio e strumentali; tali però vengono eseguiti in P.S. Il VDS può
limitare il suo controllo alla: pressione arteriosa, alla frequenza cardiaca e
respiratoria.
I provvedimenti generali
d’urgenza sono rappresentati in P.S. da:
-lavanda gastrica:
a tal proposito il VDS può:
·
valutare la perveità delle vie aeree,
·
applicare una cannula di Majo per evitare la retroversione della
lingua o che questa rimanga impigliata tra i denti,
·
insufflare aria con l’Ambu e mascherina.
-trattamento e sostegno funzione
circolatoria = utilizzare posizione trendelemburg = arti inferiori più in alto
rispetto al torace e alla testa.-controllo della diuresi (valutare le eventuali
perdite di orna e saperne valutare la quantità).
-controllo ipertermia,
-controllo delle convulsioni:
INTOSSICAZIONE DA OPPIACEI
Gli oppiacei sono delle sostanze
aventi azione farmacologica simile a quella della morfina.
L’oppio si ottiene
dall’essiccamento del siero lattescente dei semi maturi del Papaver Somniferum.
Fanno parte degli oppiacei:
-eroina
-metadone.
La durata degli effetti degli
oppiacei varia dalle 3-6 ore ed è più prolungata per il metadone (12-24 ore).
Gli effetti sono rappresentati da:
-nausea, euforia, senso di ebbrezza, depressione respiratoria,
miosi.Il
quadro del sovradosaggio =
over-dose = si manifesta in un duplice serie di segni:
-respiro lento
che può giungere fino all’arresto respiratorio.
-coma, miosi serrata, brachipnea (riduzione della frequenza respiratoria),
sono segni premonitori,
il secondo quadro è simile a
quello dell’edema polmonare, con:
-tachipnea
(aumento della frequenza respiratoria),
-dispnea
(difficoltà alla respirazione),
-cianosi,
ipossia: inadeguata quantità di ossigeno trasportato ai tessuti.
Ciò si manifesta perchè gli
oppiacei trovano come bersaglio primario l’apparato respiratorio.
-scompenso
cardiaco acuto dovuto all’azione di alcuni adulteranti.
-avvelenamento
causato da sostanze tagliata con grosse quantità di stricnina.
Il trattamento della Sindrome da
over-dose si basa sulla iniezione endovenosa o intramuscolare di Naloxone
cloridrato o Narcan.
Tale manovra è di pertinenza
medica.
E’ necessario controllare il pz
per le prime 24 ore in quanto gli antagonisti degli oppiacei hanno una azione
minore rispetto a quella dell’eroina e metadone esauritosi l’effetto, il pz
può precipitare nuovamente in uno stato di coma con depressione respiratoria.
Nel caso di soggetto non
intossicato da oppiacei, l’utilizzo di antagonisti non si ha alcuno effetto
le le Crisi Di Astinenza: (eroina, morfina, metadone),
L’esordio avviene dopo un numero
di ore dell’ultima assunzione che varia in rapporto al tipo di sostanza, essa
aumenta di intensità nei primi tre-quattro giorni poi si attenua e scompare.
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Grado di astinenza
Sintomi
Grado 0
Necessità della droga, ansia.
Grado 1
Sbadigli, sudorazione, lacrimazione, rinorrea (perdita di muco dal naso).
Grado 2
Peggioramento dei sintomi precedenti più:
·
midriasi (allargamento della pupilla), piloerezione,
contrazione
·
muscolare, sensazione di caldo-freddo, dolorei ossei e
muscolari,impotenza.
Grado 3
Peggioramento dei sintomi precedenti, più:
insonnia, ipertensione, febbre e nausea, irrequietezza.
Grado 4
Peggioramento
dei sintomi precedenti, più:
aspetto
febbrile, vomito e diarrea, perdita di peso, ejaculazione od orgasmo spontaneo.
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Il trattamento specifico
consiste nella somministrazione di narcotici. Si utilizza il metadone a scalare,
(attenzione all’assueffazione da metadone ha effetti più pesanti nel caso di astinenza).
Particolarmente grave la sindrome
di astinenza del neonato da madre tossicodipendente, si può avere sindrome
convulsiva e morte. Anche per il neonato il trattamento consiste nella
somministrazione farmacologica di: metadone a scalare, fenobarbital,
clorpromazina.
INTOSSICAZIONE DA STIMOLANTI IL S.N.C.
Generalmente gli stupefacenti e stimolanti il sistema nervoso
centrale sono:
-cocaina e anfetamine i quali
creano nell’individuo:
Euforia, eccitamento, midriasi,
anoressia, aumento dell’ attenzione, tachicardia, ipertensione, aritmie,
tremori fini, logorrea (parlano molto in modo convulso), sudorazione.
Nell’Over-dose i pz si
presentano con:
agitazione, ipertermia, psicosi
acuta, convulsioni, collasso cardio circolatorio.
Gli stimolanti del S.N.C.
agiscono sui centri della termoregolazione inducono una vasocostrizione
periferica ( riduzione del lume dei
vasi sanguinei a livello periferico) e
riduzione della dispersione di calore, per cui se vi è aumento della
temperatura ambientale si può andare incontro a colpo di calore con ipertermia,
convulsioni e collasso:
TRATTAMENTO:
Il pz va posto in un ambiente
tranquillo e fresco, ben ventilato, la ipertermia va combattuta evitando
l’utilizzo di farmaci, si devono somministrare tranquillanti minori (Diazepam
= valium)
In questa intossicazione può
manifestarsi un quadro di psicosi acuto con delirio di persecuzione ,
iperattività, eccitazione, allucinazioni uditive. Il trattamento è prettamente
farmacologico:
INTOSSICAZIONE DA ALLUCINOGENI
Sotto questa categoria vengono annoverati i seguenti
stupefacenti:
LSD25,
mescalina, psilocibina,
datura.
Effetti da assunzione da questi
stupefacenti:
agitazione, tremori fini,
midriasi, tachicardia, ipertensione, allucinazioni, flash-backs, modificazione
della percezione temporo-spaziale, reazione acuta di panico.
Nell’Over-dose:
Episodio psicotico acuto,
“mancato ritorno”.
Caratteristica di questa
intossicazione è la possibile insorgenza di flash-back (viaggi), che possono
manifestarsi anche molti mesi
dall’ultima assunzione.
TRATTAMENTO:
può essere sufficiente talora
rassicurare il pz e tenerlo sotto controllo per qualche ora, somministrando
benzodiazepina. Se persiste la sintomatologia il caso è di pertinenza
psichiatrica.
INTOSSICAZIONE DA DERIVATI DELLA CANAPA INDIANA
Sono da annoverare sotto questo
gruppo:
Marijuana, hashish.
Effetti da loro Provocati:
Euforia, tachicardia, aumento
dell’appetito, ridotta salivazione, irritazione delle prime vie aeree.
Nell’Over-dose si presentano
con:
stanchezza, diminuzione
dell’attenzione e della memoria di fissazione, alterato rapporto di realtà,
sindrome
amotivazionale, aumento
della glicemia.
TRATTAMENTO:
uguale a quello per intossicazione
da anfetamine e cocaina, nel caso di sindrome amotivazionale è necessario
l’intervento psichiatrico.